Форма письмового запиту на інформацію (для фізичних осіб)

Додаток 2

до наказу директора

Ізюмського професійного ліцею

від 06.10.2011р. № 187

Форма запиту на інформацію, поданого у письмовій формі

       (для фізичних осіб)

                                                Директору Ізюмського професійного ліцею

                                                Колесник Л.В.

                                                64306, м. Ізюм,

                                                Харківська обл.,вул.. Лізи Чайкіної, 24

                                                тел. (057-43) 2-11-00

                                                е-mail: izum_plicey@mail.ru 

                                                ______________________

                                                ______________________

                                                ______________________

                                                                                                                          (ПІБ (найменування) запитувача

                                                                                                                                                         інформації, поштова адреса або

                                                                                                                                                         адреса  електронної пошти,                    

                                                                                                                                                         номер засобу зв’язку)

ЗАПИТ

на інформацію

         Відповідно до статті 19 Закону України «Про доступ до публічної інформації» прошу надати мені (повідомити мене)

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

(вказується загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа, щодо якого зроблено запит, якщо запитувачу це відомо)

Відповідь на запит на інформацію прошу надіслати за адресою: ________________________________________________________________________________________________________

Ознайомлений(а) з вимогами Закону України «Про доступ до публічної інформації» щодо відшкодування фактичних витрат на копіювання та друк копій документів обсягом більше 10 сторінок. ___________

                                                                          ^{(підпис)}     

______________ 20__ року           _________                    ________________

       ^{(дата)                                  (підпис)                            (ініціали, прізвище)}

* При подачі відповідальній особі з питань запитів на інформацію запиту у письмовій формі на конверті обов’язково вкажіть «Публічна інформація».

«____»____________20___ року                                                    ____________________

                                                                                                     (підпис запитувача інформації)